KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

w Szkole Podstawowej im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Przysietnicy

 

I. Informacje o uczniu i rodzicach:

Imię i nazwisko dziecka........................................................................................klasa.......................

Data i miejsce urodzenia......................................................................................................................

Adres zamieszkania ............................................................................................................................

Imiona i nazwisko rodziców (opiekunów).............................................................................................

Telefony kontaktowe z rodzicami (opiekunami)....................................................................................

II. Informacje o stanie zdrowia dziecka

 

W wypadku jakichkolwiek dolegliwości u dziecka, są Państwo zobowiązani o wpisanie tych informacji
w celu jak najlepszej ochrony zdrowia i życia państwa dziecka w trakcie przebywania w świetlicy. 

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

III. Informacje dotyczące odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej

W poniższym tekście ( WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ ) !

    Dziecko MOŻE samodzielnie wracać do domu o godzinie……………………………………….

 

   

              Dziecko NIE MOŻE samodzielnie wracać do domu.

 

proszę podać wszystkie osoby upoważnione do odbioru dziecka:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Nr dowodu osobistego
1.
2.

 

IV.  Dni i godziny pobytu dziecka w świetlicy

 

poniedziałek	wtorek	środa	czwartek	piątek

 

V. Miejsce pracy                                                          

                  matki (opiekuna)                                                                 ojca (opiekuna)

........................................................................              ........................................................................  

........................................................................              ........................................................................

telefon.............................................................              telefon.............................................................

 

Do karty zgłoszeniowej należy dostarczyć zaświadczenie o aktualnym zatrudnieniu rodziców (opiekunów).   

W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej prosimy o odpis z Centralnej Ewidencji i informacji Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego.

Odpowiednie dokumenty należy dostarczyć w pierwszym tygodniu września roku szkolnego 2016/2017.

 

Dane dotyczące miejsca pracy  i telefonu rodziców (opiekunów) zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu              w  sytuacjach tego wymagających (np. choroba dziecka) i będą udostępniane tylko nauczycielom świetlicy.

Wyrażam zgodę na zebranie danych osobowych  naszych i dziecka oraz osób upoważnionych do odbioru dziecka przez Dyrektora szkoły zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych.